故人様お名前（複数可）
水溶性の袋に入れるお名前必須

故人から見た申込者との続柄必須

メールアドレス必須

当日に繋がる電話番号必須

散骨プラン必須

散骨実施日必須

実施時間帯必須

希望海域必須

船舶必須

乗船人数
12歳未満と3歳未満のご人数もご記入下さい必須

乗船場所必須

粉骨の有無必須

小分けにする袋数

手元供養の有無必須

ご遺骨の受け渡し方法必須

葬送の音楽（ご希望があれば）

オプションのご希望

郵便番号必須

住所必須

番地必須

建物名・会社名等
※契約書類を郵送しますので最後までご記入ください